Persönliche Angaben
Name*:
Vorname*:
Straße, Nr.*:
PLZ, Wohnort*:
Geburtsdatum*: . . (TT.MM.JJJJ)
Datum Führerscheinerwerb: . . (TT.MM.JJJJ)
Falls sie nicht Kfz- Halter sind, Verwandschaftsgrad zum Halter nennen:
Berufliches Umfeld, in dem
ich tätig bin:
Freiberuflich tätig:
   
Angaben zum Auto  
Hersteller-Nr. siehe Kfz-Schein:
Fabrikat/Typ:
Typ-Schlüsselnummer:
siehe Kfz-Schein, die ersten 3 Stellen
Datum der Erstzulassung:
Datum der eigenen Zulassung:
Amtliches Kennzeichen:
Kfz ist vom Finanzamt als Betriebsausgabe anerkannt:
   
Angaben zum Fahrerkreis  
Das Auto wird ausschließlich
von mir gefahren:
Das Auto wird auch von meinem
Ehe-/Lebenspartner gefahren:
 Geburtsdatum Ehe-/Lebenspartner: . . (TT.MM.JJJJ)
 Name:
 Vorname:
Außer mir fahren das Auto weitere Familienangehörige in häuslicher Gemeinschaft:
Alter jüngster Fahrer: w m
Das Auto wird auch von anderen Personen gefahren:
Alter jüngster Fahrer: w m
Mein Auto steht nachts regelmäßig:
Ich bin Eigentümer eines/einer
selbst bewohnten:
   
Angaben zum Versicherungsschutz  
Kfz- Haftpflicht:  
  SF- Klasse: im lfd. Jahr:
Teilkasko- Versicherung: Teilkasko mit:  
Vollkasko- Versicherung: Vollkasko mit:  
  SF- Klasse: im lfd. Jahr: Beitragssatz in %:
Jährliche km-Leistung:
Ist Ihnen Pannenhilfe wichtig?

   

Fahren Sie mit Ihrem Fahrzeug ins Ausland?    
Im Schadenfall soll Ihre SF-Klasse erhalten bleiben?(Rabattschutz)    
Zahlungsweise:
Zahlung per Lastschrift:
Bisheriger Beitrag/Preis:
Telefonnummer*:
Emailadresse*:
Bemerkungen:
(Erreichbarkeit, Wünsche)
   
Ich bin einverstanden, zu Zwecken der Beratung über die Allianz Autoversicherung telefonisch und per E-Mail kontaktiert zu werden.
Hinweis: Diese Einwilligung können Sie jederzeit formlos widerrufen.
Datenschutz*:
   
 


Da es in 90% der Fälle zu Rückfragen kommt und wir sie nicht mit noch mehr Formulareingaben belasten wollen, geben Sie bitte unbedingt Ihre Telefonnummer an.